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viernes, 17 de marzo de 2017

Terapia cognitivo-conductual : Mi experiencia

Después de casi dos años en este blog me he decidido a escribir sobre este tema. Hace tiempo que lo pensaba, pero es un tema delicado y no me acababa  de atrever . A veces no creer en psicólogos y /o terapias  , como es mi caso, parece considerado poco más que como un delito , estás más loca si cabe y también porque no es bueno desesperanzar a los que apuestan por ella.
Pero existe una realidad obvia  , cada uno ha tenido su propia experiencia, su vivencia ,  y en base a eso sus creencias o confianzas.

              Yo he tenido la mía y conforme a eso hablo .

Finalmente me he decidido porque tanto escribir sobre cómo vivo yo este problema , hace que muchos se hayan preguntado qué hago , o he hecho, para intentar superarlo, en qué técnicas creo o qué opino al respecto.
Me han escrito en varias ocasiones, de forma privada,  preguntándomelo .

Hoy es el día  y con todo el respeto  que pueda , hablaré de mi caso.

Actualmente la terapia es de las pocas cosas que pueden dar un poco de luz y esperanza , negarlo no tiene sentido , por eso os  remito primero ,  para quien quiera  tener antes   una exposición más objetiva tratándose de  un tema tan serio , a mi anterior entrada donde hago un resumen de un trabajo que recoge los diferentes tratamientos psicológicos  que existen para la fobia social con estudios realizados.

Y también quiero dejar claro:
  • Que yo no soy nadie para decir lo que es bueno y lo que no, para empezar porque no lo sé
  • Que a algunos les funcionarán  unas cosas y a otros otras .
  • Que hablo desde mi opinión y mi propia  experiencia vivida .
  • Que nadie tiene o debe sacar conclusiones definitivas por solo mi experiencia sin haberlo probado antes
  • Que respeto  el resto de opiniones.
  • Y por supuesto que me alegro mucho por las personas que les ha ido bien , que las hay y son muchas.

(Estaría bien que comentarais y /o explicarais  vuestras experiencias con cualquiera de las diferentes terapias que hayáis realizado, ya sean positivas o negativas , pros y  contras  etc... al final de la entrada en los comentarios ,  puede servir de gran ayuda a otros).


Mi descremiento actual es como quien cree o no cree en Dios.
Se puede creer en Dios desde siempre y  pasar por  una vivencia pej o algo que  haga que  no vuelvas a creer.

Con un psicólogo vendría a ser lo mismo , ante esto no hay nada que hacer y voy más allá, en este punto de descreimiento las terapias realmente no funcionan ,porque hay que tener fe . La fe es lo que que te  hace moverte.

Quisiera que mi descreimiento actual y este post no fuera algo negativo , sino que pudiera llegar a ser algo constructivo, porque de todo se aprende .


Creo podría ayudar a los psicólogos pej  a saber qué son las cosas que nos hacen desconfiar o dejar las terapias y también a la sociedad que les hagan ver que la seguridad social en temas de salud mental no funciona , un tema que puede contribuir en gran parte a esa desesperanza y descreimiento, y lo lejos que estamos de tener salidas dignas para estos problemas y otros más graves, pero especialmente estos por lo difícil de diagnosticar, por estas mismas deficiencias,   que se agravan y cronifican por no tratarse a tiempo .
Las opciones son  escasas si no tienes medios y es más que fácil no tenerlos.
Una terapia decente es algo que no está en manos de casi nadie , cuando  no es algo para una semana y solo una consulta ya es un dineral . 

La terapia que dicen funciona para estos casos es la cognitivo conductual, también es la que más estudios tiene. Ésta es la única que he llegado a conocer y en la que creí en su día, es por eso que hablo de ella y no de otras.

Os explico un poco de qué va:  En qué se basan y cómo piensan










La terapia Cognitivo-Conductual, considera que nuestra forma  de ser, nuestra personalidad, es fruto de nuestro aprendizaje  y experiencias en la vida y que cuando esas experiencias son dolorosas,  provocan problemas emocionales que son fruto de este aprendizaje.
De esta manera una depresión, un trastorno de la ansiedad o un problema de alimentación, no es estar loco, ni enfermo, ni se es débil, sencillamente has sido víctima de una serie de desafortunadas experiencias.

Como lo tratan:
El cliente llega a su sesión, aprende estrategias nuevas, vuelve a su casa, las practica.  La semana siguiente vuelve a consulta, aprende más estrategias, las practica, y poco a poco va mejorando, reduciendo su malestar.

Para la fobia social también existe la exposición,  mejorar las habilidades sociales y respirar para controlar la ansiedad.









Psicólogo privado de pago

Cuando yo tuve anorexia y empecé a ir a psicólogos, lo único que me decían una y otra vez,  era:

  • Si sigues así te vas a morir.

¿Acaso se pensaban que yo no lo sabía? ¿ O acaso creían que me importaba?
Tenía más miedo a subir de peso que a la propia muerte.
No,  no me quería morir , pero no tenía opción. La anorexia es terrible

A menudo se limitan a decirte cosas obvias.

Y después venga a respirar , así se pasaba gran parte de mis 35,  40 minutos de consulta que costaban un riñón.
A mi respirar en momentos de máxima ansiedad y miedo no me servía , ni me sirve,  de hecho es en  lo último que pienso en  esos momentos.

Al final  sólo puedes pensar en el pastón que te dejas,  no puedes centrarte en la terapia. Así es que eres bastante más susceptible a desconfiar .

“Solo les interesa el dinero”,” “Me dicen que me van a curar, pero lo dicen para retenerme allí” , “No les preocupa mi problema “ ,” Sólo soy un caso más”....

Todos saben que es necesario confiar en tu psicólogo y que si no, no hay nada que hacer, se le llama transferencia . Para ello tienes que sentir que realmente le interesa “curarte”  , como mínimo , y que no tiene únicos intereses monetarios. Confiar para poder dejarte llevar 

SEGURIDAD SOCIAL

Probé en dos ocasiones y por varios años cada una , el primero lo tuve que dejar porque el mismo psicólogo de la seguridad social fue lo suficientemente profesional como para ver que ahí , y en las condiciones que estaba cuando la anorexia,   no me podía ayudar si iba cada mes y medio , dos meses y me recomendó ir a uno privado.
Fui al privado que os he explicado antes , superé la anorexia , más por mí que otra cosa (relato toda la historia en el blog) .
La fobia social y demás, que de hecho era el problema de raíz,  así lo dijeron,  nada.
 Me decían que corría peligro mi vida que cuando me recuperara la tratarían.

Luego al cambiar de residencia intenté otra vez probar y dar una oportunidad más  a la seguridad social. Esta vez para centrarme más en la fobia social y mis miedos, con toda mi ilusión y esperanza.
Hice terapia de grupo de agorafobia y varios años de visitas.

Puedo decir en experiencia propia que  la seguridad social no funciona en salud mental, salvo para medicarte. No porque no haya  buenos psicólogos, sino porque no se puede tratar algo viéndote sólo una vez cada mes y medio  dos meses . No profundizan ,porque no pueden ,sólo te preguntan como te ha ido y poco más . Es decir un seguimiento, no una terapia . Yo he llegado a estar una hora  larga en una sala de espera y ver después llegado mi turno a la psicóloga tan al límite, que pocas ganas me quedaban de hablar

SEGURO PRIVADO

También tuve oportunidad de un nuevo intento , el último, de terapia por medio de un seguro privado. En este caso el problema no era el dinero y la psicóloga me caía bien. Me dije esta es mi oportunidad , ahora sí . Nuevamente me ilusioné.

Me hacía hacer una lista con todos mis miedos  desde el más sencillo y fácil de solventar , hasta el más difícil y me decía que los iríamos enfrentando  poco a poco al ritmo que yo quisiera .Me pareció bien.
Yo la “seguía el juego” , al principio, a ver qué pasaba . Lo primero de la lista sólo me representaba incomodidad , ir al super pej, que igualmente ya  iba y lo daba como prueba superada.
Después te preguntaba qué habías sentido, mi nivel de ansiedad  , qué pensamientos me venían  en el momento de la exposición etc.. y ella trataba de hacerme ver que lo que pensaba no tenía razón de ser.

Es cierto, no lo voy a negar , que a veces me venían  pequeños clips ante lo que la psicóloga me explicaba y me daba paz y veía luz , pero no era muy habitual y al salir de nuevo de allí, quedaba en nada, no me servía  (de hecho esto pasaba con todos los demás. Ellos hacían bien su trabajo  ) .

Al final todos hacían lo mismo , explicarte cosas, círculos viciosos, te hacían dibujitos y quedaba todo muy mono. Yo ya sabía, y sé, que no eran reales mis pensamientos o creencias , tambien  las identificaba  e identifico,  pero era y soy  , incapaz de actuar o sentir en consecuencia, dijeran lo que me dijeran , al repetir nuevamente esas exposiciones  seguía sintiéndome mal y buscando evitar.

Entendía y sabía que era como me decían , pero no contribuía a un cambio en mí

Creo que salí huyendo por no querer seguir enfrentándome , y porque el simple hecho de ir a la consulta me creaba mucha ansiedad, me daba vergüenza , sabía  que me tocaría hablar de cosas íntimas que no estaba segura de que entendieran  , que me “reñirían” sinó hacía según qué, y me suponía todo junto un gran peso y esfuerzo.

Ya sé que una terapia requiere eso, esfuerzo y dar de tu parte. Yo lo hacía : “iba con deberes a casa y volvía con ellos hechos”

Pese a todo no notaba avances y no pensaba ni creía ya que consiguiera algo, por pequeño que fuera  .
Salía de la consulta agotada , mareada , con visión borrosa , con despersonalizaciones fuertes y en un mal estado todo el día.

Me decían de tomar medicación para aguantar la terapia,  pero yo ya había probado medicación y no me ayudaba a exponerme o a sentir menos ansiedad, y no toleraba los posibles efectos adversos . El que más miedo me daba era el de la posibilidad de engordar , con los resquicios de mi pasada anorexia, eso era algo intolerable y lo sigue siendo .(de la anorexia nunca te curas del todo, siempre esta latente aunque ya no corra  peligro tu vida)

Al final me busqué una excusa para no volver, por circunstancias personales que  pasaba, y paso, por un tema que me causa mucho  estrés   y me dije que tenía que eliminar cualquier extra que me inquietase y sin duda eso era lo peor.

Bastante difícil es ya nuestra vida. Si ves que no mejoras y que sufres más ..
 ¿Qué decisión vas a tomar?



Los psicólogos dicen que son nuestras propias conductas, nuestras evitaciones, las que mantienen el problema, independientemente de su origen.

Esto cae por su propio peso y es incuestionable , de hecho  es  la raíz del problema, pero me parece injusta esta categorización , demasiado generalizada y simplificada… hasta hacerse obvia.

                     Dicho así es nuestra culpa : 
                             -  Deja de evitar y ya …

Si no lo hacemos, porque no podemos, nosotros somos los culpables de no curarnos y será todo lo cierto que querais , pero entonces yo me pregunto ¿y  de qué me sirve un psicólogo ?  
Si puedo no evitar lo habré conseguido  yo, sino puedo seguiré igual y será mi culpa .

¿Pautas a seguir? Esas las puedes conseguir por internet mismamente o sin internet porque la base está en la exposición que es algo que tienes que hacer tú .


También pienso que el origen del problema sí es importante. No es lo mismo que sea algo mayoritariamente biológico , genético, o que sea producido por un trauma muy concreto.

                                          No solo cuentan las conductas  , también la biología.

Quiero decir que ya de entrada no comulgo con la idea principal de los psicólogos.



Al final con todas estas pruebas vi que no me ayudaban.
4 psicólogos diferentes en total creo que es un número más que  suficiente  para decir que lo he probado . No creo que tuviera tan mala suerte de no encontrar en estos el adecuado, de hecho conseguí transferencia con ellos .

Eran psicólogos no escogidos  al azar , sino rechazando los que no me convencían.


He tenido  experiencias suficientes para llegar a mis propias conclusiones y saber :
  • Que depende de mí,
  • Que otro psicólogo me explicará y hará lo mismo o parecido .
  • Que ofrezco gran resistencia,
  • Que el problema me supera , que ya no me vale  con que me inciten a una exposición , que no consigo enfrentarme a muchas cosas , que seguramente está cronificado , con patologías asociadas y miedos que me lo complican , y con el peor de los enemigos: una personalidad evitadora


También debo decir que cada vez que lo intenté , me llené de esperanza e ilusión.
Ilusión por ver que hacía algo por intentar superarlo, y esperanza de conseguir cosas y ver que estaba luchando. No es que no lo intentara con fuerza cada vez .

Esa  ilusión y  esperanza es la que te da la  fuerza para luchar.
Te dices:

       -  Yo “no puedo” , pero igual si alguien me ayuda lo consigo.


Existen unas CONSIDERACIONES RESPECTO A LA FOBIA SOCIAL que me hacen pensar que no es tan fácil el éxito en todas todas las terapias de la misma.

Es un trastorno complicado  :

  • Para empezar no hay mucha investigación  al respecto , hasta la década de los noventa no  se han propuesto intervenciones  y estudios sobre la eficacia de las mismas y los resultados obtenidos con estos enfoques son en general, moderados y menores que los conseguidos para otras fobias (Mersch, 1995).

  • Existe acuerdo en considerar la fobia social  como un trastorno difícil de
    tratar. Algunos autores (Hope, Her-bert, y White, 1995; Tran y Cham-bless, 1995) han postulado varios factores que pueden explicar su resistencia al tratamiento

  • Puede surgir por experiencias traumáticas de forma brusca , pero hay que tener muy en cuenta también la existencia en la infancia de timidez o inhibición social; existe esa cierta  predisposición genética

  • El curso de este problema se define normalmente como  crónico, aunque a veces remite parcial o totalmente en el transcurso de la vida adulta.

  • No siempre es fácil identificar la fobia social,  suele entremezclarse con otros cuadros de ansiedad; pej  el pánico, la agorafobia y la ansiedad generalizada (Di Nardo y Barlow, 1988).                                                                                                                                           También resulta difícil distinguir este trastorno de la ansiedad social y de la timidez, ya que en ellos también existe cierto temor a las situaciones sociales y a la valoración negativa de los demás.



  • No solo a veces hay confusión en el diagnóstico , sino que en realidad es muy común que se le unan otras patologías asociadas

Existe un 70-80% de fóbicos sociales que presentan al menos otro trastorno psicopatológico diagnosticado, complicando la sintomatología .











Después de explicar lo que ellos dicen, de manera que cada cual pueda opinar o tener sus propios criterios al respecto,  basándome en mi propia   experiencia que os acabo de resumir y en las consideraciones  sobre la fobia social  que  he explicado:

Pienso que ante tanta complejidad del trastorno, tantas variables , tantas dificultades , no se puede asegurar una eficacia total del 100%  . Te puede ayudar, pero no curar en todos los casos.

Pienso que no es tan sencillo de identificar, diagnosticar ,poner en tratamiento temprano etc..…y que esto  facilita la cronificación  y dificulta el tratamiento.


Entiendo y acepto que  tiene su lógica cuando el trastorno es debido a un trauma o una experiencia negativa muy muy concreta y localizada que te hizo comportarte de forma desadaptada y/o enfermiza y que fue identificada y cogida a tiempo.

Pienso que en mi caso y opinión , no hay nada que me pueda  decir un psicólogo que yo no sepa.  Ideas distorsionadas, pensamientos negativos, saber cuales son los positivos etc..  conozco toda la teoría .Por mucho que un psicólogo me diga cosas obvias no me va a solucionar nada.



Pienso que no somos un ordenador que se graba en el disco duro y el sistema vuelve a funcionar correctamente.




Si yo, aún sabiendo que es lo correcto y lo que debo hacer, no consigo hacerlo, el psicólogo puede decir mil misas que no hay nada que hacer(Eso también lo saben ellos)

Siempre que una terapia no funciona se le echa la culpa al paciente, porque no se esforzó o bien al psicólogo por ser malo, nunca se admite una tercera opción de que el tema es grave y difícil de tratar o curar, aunque pueda mejorar  . Parece  que no  hay para un psicólogo un trastorno que sea tan complicado que se  llegue a considerar como crónico, para ellos todo se cura y eso me crea desconfianza.


Si pej yo no me he curado no es porque no lo haya intentado o puesto  de mi parte, si fuera tan fácil, no hubiera sido un problema para mí y no hubiera necesitado ayuda.

¿Cuándo parar,? .. ¿ Cuándo saber que no te funciona?...¿Has de seguir toda tu vida en terapia?
¿Si paras en algún momento , como ha sido mi caso , me van a acusar de que no me curé  por no tener la suficiente paciencia? ¿Cuántos años  es tener paciencia?

Tampoco saben que muchos dejan la terapia diciéndose curados por no seguir con esa tortura.

Pienso que la ciencia debe de ser humilde,  todo es susceptible de comprobación y de nuevos estudios , no se puede decir este  método es el correcto y los otros no o esto funciona sí o sí,  tu ten paciencia y sigue hasta el infinito

Pienso además que ciencia ciencia es pej la ley de gravitación de Newton, que es comprobable, una y otra vez esa ley se cumple.

Los psicólogos dicen  que su terapia cognitiva conductual es un  método científico demostrado yo opino que eso es harto difícil sobre todo teniendo en cuenta la complejidad de la mente , con tantas posibles y diferentes variables ,imposible de controlar todas
Por ello  no pueden asegurar que su técnica es como la ley de Newton, porque no lo es,  no funciona  en absolutamente todos los casos.


Una vez más esa  falta de humildad me hace desconfiar .




En resumen  por todo ello  y aunque no niego que la terapia cognitiva sea algo necesario y útil , que  te pueden enseñar cosas, aliviarte a  veces , ayudarte etc.. 

 Yo  ya  no confio en ella , (y digo ésta porque no conozco  ni  he experimentado otras) y que  no puedo confiar en los psicólogos :

  • Cuando te dicen que lo curan todo y muchos incluso comentan que  en muy cortos plazos,  sin admitir jamás que alguna cosa pudiera requerir más tiempo o incluso que se haya cronificado.

  • Cuando a menudo niegan la parte biológica , o de aceptarla,  no la tienen en cuentan.


 Creo que cada  uno sabe cuales son sus límites, cuán fuertes son sus resistencias. Saben quienes son en definitiva.

En el fondo todos podemos intuir qué nos ayuda y qué no .

           Nosotros tenemos la clave . Sólo hace falta buscarla


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¿QUÉ LES DIRÍA YO A LOS PSICÓLOGOS COMO AFECTADA?
Si ya lo hacen mejor que mejor

1.  Les diría que se informen bien del problema y que estudien cada caso como algo único sin generalizar , que no digan ni avancen nada antes de estudiarlo. Si quieren mostrar que funciona pueden decir de otros ejemplos que hayan tratado con éxito ,no aventurar lo que podrá ser el suyo propio  sin saber

2. No decir jamás que esto ello lo curan poco más que en tres meses, y muchísimo menos antes de explicarles su caso, porque te hace salir corriendo. Esto solo te hace desconfiar, como si nos dijerais:  
         -  Animaros que el gasto que haréis merecerá la pena y no será por años, como para animarnos a meternos en la psicoterapia no con el objetivo interesado de curar.

Y es que ¿Cómo pueden saberlo sin haber oído y estudiado mi caso?

Hay mil variantes que pueden hacer que se consiga algo o no.

2. Aceptar la fuerte influencia biológica. 

3. Cuidado con las exposiciones , todos sabemos que ahí está la clave de la curación o las mejoras, pero también pueden hacerte salir corriendo y abandonar la terapia

4. No deis nada por supuesto, ni os baseis en un manual, no hay reglas de oro para conocer el fondo de este problema .Tratad cada caso como si fuera único,  aprended cada vez y sobre todo escuchad, amoldaos  a  vuestro paciente . A veces es más complicado y complejo de lo que podais llegar a pensar .

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¿QUÉ LES DIRÍA A LAS PERSONAS QUE QUIEREN INICIAR UNA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL?

1 . Se debe intentar la terapia, a mi no me funcionó, pero eso no significa que a nadie le vaya a  funcionar . No puedo dudar ni negar que ha ayudado a mucha  gente y curado a otras.

2 . Cambia de psicólogo si piensas que el actual no te está ayudando. Es imprescindible la confianza y crear esa transferencia  terapeuta - paciente para tener una oportunidad .

3 . Es imprescindible para ir avanzando , colaborar y participar en la terapia intentando hacer lo que tu psicólogo te pide. Si no pudieras se lo comentas y el vería como hacer, pej empezar por otras cosas algo más fáciles  

4 . Si hay algo que esté haciendo que tu creas no te ayuda comentaselo, siempre puede cambiar de táctica, no temas hacerlo porque eso lo áayudará más que otra cosa .  Piensa que el psicólogo en teoría no debería saber de entrada como orientar tu terapia , a parte de sus protocolos comunes, eres tú quien más o menos le irá dando indicaciones aún cuando sea de forma indirecta .

5. Lo obvio, que nadie puede exponerse por ti, el psicólogo solo indica pautas , elimina , o lo intenta , pensamientos erróneos, etc pero tienes que ser tú quien afronte y dé los pasos

6. Ilusiónate , ten esperanza , lucha , dalo todo , confía , …. sólo así podrás conseguir algo.

miércoles, 1 de marzo de 2017

Tratamientos eficaces para la fobia social



Este post antecede a otro que estoy realizando sobre mi experiencia y opinión sobre la terapia cognitivo conductual ,  ( única que he probado  por ser la única en la que creí en su día, pero que no ha sido positiva o exitosa en mi caso) , de esta manera expongo primero estudios sobre el tema para servir de inicio a mi próximo post  de  forma más objetiva , explicando  de entrada los estudios de las diferentes terapias y/o en qué consisten y que cada uno sea libre de escoger la que más le sirva sin verse influenciado de entrada de forma negativa. 

Igualmente veo interesante una entrada que recoja las diferentes terapias y estudios  


"Muchos de los pacientes que logran mejorías, continúan experimentando importantes síntomas (Lipsitz y Marshall, 2001), lo que muestra lo necesario que resulta buscar y considerar los tratamientos alternativos"

A todos no nos sirven los mismos tratamientos . 


Para ello os resumo un estudio de una revista electrónica de psicología que me pareció muy completo y bien documentado así como informaciones de otras fuentes. 


El estudio- trabajo de la fuente principal habla también de los tratamientos farmacológicos que he omitido por preferir centrarme en los psicológicos, (si a alguno le interesaran estos , las fuentes están al final de la entrada)
El objetivo del mismo  es exponer y comparar las herramientas y tratamientos  psicoterapéuticos que existen para tratar la fobia social en relación a su eficacia poniendo atención a las investigaciones y estudios que intentan diferenciar los distintos tipos de intervención.


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ESQUEMA DE LA ENTRADA


TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC)


  • Fundamentos de la TCC
Exposición, Técnicas de Reestructuración Cognitiva, Relajación y Entrenamiento en Habilidades Sociales.
  • Eficacia relativa de las TCC ( en cuanto a sus técnicas y fundamentos )
  • Factores asociados o predictores de  resultados de la TCC
  • Tratamiento individual frente al tratamiento grupal ( Ventajas y desventajas)
  • Tecnología aplicada a la TCC ( Computadora , internet, videotape, realidad virtual )

OTRAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

TERAPIA PSICOANALITICA
TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO
TERAPIA DE APOYO
TERAPIA INTERPERSONAL


CONCLUSIÓN


FUENTES Y ENLACES DE INTERÉS

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INTERVENCIONES COGNITIVO CONDUCTUALES  (TCC)




Es la a opción más extensamente estudiada.


Estas incluyen:
Exposición, Técnicas de Reestructuración Cognitiva, Relajación y Entrenamiento en Habilidades Sociales.

Estas terapias difieren en algún grado en sus fundamentos:

Exposición:
Está basada en la suposición de que la fobia social  es una respuesta aprendida  y que la exposición,(en vivo o imaginariamente) de manera sistemática y gradual, brinda la oportunidad de corregir este aprendizaje hasta que se  consigan afrontar con un nivel de ansiedad tolerable.

Reestructuración cognitiva:
Se basa en la suposición de que la fobia social surge de creencias desadaptativas acerca de si mismo y de los demás. Estas técnicas ayudarán al paciente a recusar estas creencias y a ver el mundo de manera más realista.

Relajación:
Consiste en entrenar al paciente a identificar la ansiedad tan pronto ocurre y practicar ejercicios de relajación en situaciones ansiógenas provocadas, para ayudar a los pacientes a reducir la activación fisiológica que se produce.

Entrenamiento en habilidades sociales:
Se basa en la idea de que la fobia social surge de una carencia de habilidades sociales o de la ansiedad producida por una inhibición de estas habilidades.

Este entrenamiento se realiza para impartir nuevas habilidades de competencia social en situaciones sociales y/o permitir al paciente expresar las habilidades que ya han sido adquiridas.

Esto incluye entrenamiento en asertividad y en otras habilidades (por ej habilidades para iniciar o mantener una conversación).



       Eficacia relativa de las TCC

Las revisiones meta-analíticas son consistentes en demostrar que la TCC aporta  cambios en los individuos con fobia social

Dos estudios meta analiticos
        Por ejemplo, Taylor (1996) encontró que la reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, exposición y exposición combinada con reestructuración cognitiva fueron superiores a la lista de espera en los auto-reportes de síntomas asociados a este trastorno. Además, la valoración de efecto para estos tratamientos, aumentó significativamente después de un periodo de 3 meses (post tratamiento) sugiriendo una mejoría adicional al final del tratamiento.

No hubo diferencias significativas entre los diferentes tipos de TCC.

             Otro meta-análisis más reciente (2001) Federoff y Taylor compararon el seguimiento de TCC en fobia social:
(exposición, reestructuración cognitiva, exposición) con (reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y relajación.)

No hubo diferencias significativas entre las diferentes intervenciones.

El asunto de los resultados diferenciales de los distintos tipos de TCC, es un tanto controversial y permanece sin resolver (Turk, Fresco, Heimberg, 1999).

De un interés particular es la relativa importancia de la reestructuración cognitiva y exposición en superar los temores y el funcionamiento social.

En cuanto a la pregunta de si es la exposición suficiente para producir buenos resultados clínicos o si es necesaria la reestructuración cognitiva para maximizar los beneficios del tratamiento,
   
  • Feske y Chambless (1995) dirigieron esta pregunta a una revisión meta-analítica para comparar tratamientos que usaron sólo exposición, con tratamientos que combinaron exposición con reestructuración cognitiva.

En base a 21 estudios, la exposición sola y la exposición combinada con reestructuración cognitiva produjeron un efecto equivalente en el pre, post-tratamiento y seguimiento.


  • En otro meta-análisis, Gould et al. (1997) revisaron 16 estudios que usaron TCC. Entre las variaciones de las TCC examinadas, aquellas que tenían un componente de exposición administrado como único recurso o en combinación con reestructuración cognitiva, tenían mayores efectos en el tratamiento.

Los tratamientos que usaron sólo reestructuración cognitiva o sólo entrenamiento en habilidades sociales fueron un tanto menos efectivos, produciendo efectos moderados.
Estos hallazgos sugieren la importancia de incluir la exposición en el tratamiento del TAS.

Aunque no es posible dar conclusiones definitivas acerca de cual TCC es esencial para obtener buenos resultados, existe considerable evidencia que apoya la idea de que la exposición usada sola o en combinación con reestructuración cognitiva es una forma altamente efectiva de tratamiento. Es probable que el uso de cada estrategia beneficiara a los individuos que padecen este trastorno.

De manera similar, y sólo en ausencia de procedimientos estrictamente expositivos, es posible que la relación pacienteterapeuta sirva como un tipo de exposición, especialmente para pacientes con grandes dificultades para interactuar y compartir información personal con personas desconocidas.

         Factores asociados a los resultados de la TCC

Sólo unos pocos predictores de resultados de la TCC para desordenes de ansiedad han sido identificados. Entre ellos se encuentra:

  • La severidad de los síntomas antes del tratamiento (Otto et al., 2000),
  • Acuerdo o conformidad con los deberes asignados para realizar en casa (Leung y Heimberg 1996),
  • Frecuencia de pensamientos negativos durante la interacción social (Chambless et al 1997),
  • Expectativa de los resultados del tratamiento (Chambless et al., 1997).
  • El subtipo también ha sido asociado a los resultados de tratamiento.
Brown et al. (1995) y Hope et al. (1995) demostraron que los pacientes con el subtipo generalizado comenzaron el tratamiento más incapacitados y a pesar del similar grado de mejoría, terminaron el tratamiento más incapacitados que los pacientes sin el subtipo generalizado.



TCC: TRATAMIENTO INDIVIDUAL FRENTE AL TRATAMIENTO GRUPAL

Existe sustancial evidencia de que el formato grupal resulta efectivo en el tratamiento del TAS. Según Heimberg y Juster, (1995) los beneficios potenciales del grupo son;

  • La facilidad de simular situaciones sociales en role plays,
  • La exposición que implica el simplemente estar en el grupo,
  • Apoyo mutuo de los miembros del grupo,
  • La comparación social potencialmente útil y aprendizaje vicario mientras otros miembros del grupo ejecutan role plays,
  • Menor costo económico.

Scholing y Emmelkamp (1993) refieren como desventajas potenciales del grupo :

  • La posibilidad de atender en menor grado los problemas individuales y creencias disfuncionales  
  • Una intensificación de conductas de evitación en una situación grupal que puede interferir con la respuesta al tratamiento.

En 1995, Hope et al. observó que la TCC grupal producía resultados superiores a la lista de espera.

Heimberg et al. (1990) concluyó que era superior al tratamiento psicológico de placebo.

Y en 1993,Heimberg observó que los pacientes tratados grupalmente habían mantenido sus logros de 4 a 6 años después de que el tratamiento fuera discontinuado.

Sin embargo, pocos estudios han examinado si el formato grupal de tratamiento es más efectivo que el formato individual.

Un estudio realizado por Stangier et al. (2003) con 71 pacientes que cumplían el criterio de fobia social según DSM-IV, dirigido a comparar si la TCC de formato individual resultaba más efectiva que el formato grupal y la lista de espera, observó :
  • Que tanto el formato individual como grupal mejoraron significativamente desde el pre al post-tratamiento. 
  • Que el formato individual fue superior al grupo en varias medidas en el post-tratamiento y en el seguimiento (6 meses). 
  • Que los efectos del tratamiento en las medidas general de afectividad y psicopatología fueron menos sustanciales que el efecto en la fobia social.
Los resultados sugieren que la TCC individual es el tratamiento específico para el TAS y que su efectividad puede ser disminuida al trasladarla al formato grupal.



               TECNOLOGÍA APLICADA A LA TCC

La necesidad de diseñar tratamientos que incrementen su eficiencia y disminuya los costos, ha llevado a clínicos e investigadores a considerar como prometedora herramienta el uso de dispositivos electrónicos y toda la tecnología de que se dispone como complemento a los tratamientos.

Computadoras:

  • Turk et al. (2000) adaptaron su cuaderno de trabajo para el cliente (para el tratamiento de la ansiedad social) a un CD interactivo. Esta guía computacional, proporciona psicoeducación y ejercicios estructurados para dirigir pensamientos irracionales y desarrollar una jerarquía de exposiciones.

Los autores recomiendan que este programa sea usado como complemento de la TCC o como herramienta psicoeducacional que puede complementar el tratamiento farmacológico.

  • Se realizó un estudio (Gruber et al., 2001) que utilizó una computadora portátil como complemento terapéutico a la TCC grupal, para ayudar a facilitar la exposición y la reestructuración cognitiva en pacientes con TAS.

Aún no se sabe si este tipo de programas puede ser útil como un tratamiento independiente para el TAS con una participación más limitada del terapeuta (por ejemplo, para quienes estén altamente motivados o para quienes tienen una forma leve del desorden) (Lipsitz y Marshall, 2001).

Internet:

El impacto de internet en nuestra época no escapa al ámbito de la salud mental.

Un reciente estudio (Andersson et al, 2006) de 64 individuos con TAS sometidos a TCC multimodal de 9 semanas, consistente en un programa de autoayuda en Internet, combinado con 2 sesiones grupales de exposición y un mínimo contacto con el terapeuta vía email, comparados con un grupo control de pacientes en lista de espera, observó que desde el pre al postest, los sujetos tratados mostraron mejorías significativas en contraste a los controles, mejorías que se mantuvieron al año de seguimiento.

Videotape:

Recientemente se publicó la experiencia de Smits, Powers y Telch (2006) que examinaron la eficacia de 2 procedimientos de feedback por videotape, sumados a la TCC de exposición en 77 pacientes con TAS repartidos en 4 grupos: placebo, exposición sin feedback, exposición más feedback en videotape de la ejecución y exposición de las respuestas de la audiencia. En este caso y contrariamente a las predicciones, el feedback en videotape no realzaron los efectos de la TCC de exposición.

Realidad Virtual:
La Realidad Virtual ofrece un nuevo paradigma de interacción en donde los usuarios no son sólo observadores de imágenes en una computadora, sino que son participantes activos de un mundo virtual tridimensional. Este sistema ha sido propuesto como un efectivo método de exposición y ya ha sido utilizado exitosamente en el tratamiento de algunas fobias simples como la acrofobia y la fobia a volar (Olasov y Hodges, 1999).

Un estudio de Pertaub, Slater y Barker (2001) encontró que la ansiedad de hablar en público podía ser efectivamente inducida usando realidad virtual.

Se requieren nuevos estudios para determinar como estas tecnologías pueden ser integradas a los programas de TCC.



Muchos de los pacientes que logran mejorías, continúan experimentando importantes síntomas (Lipsitz y Marshall, 2001), lo que muestra lo necesario que resulta buscar y considerar los tratamientos alternativos:



      PSICOTERAPIA DE ORIENTACIÓN PSICOANALITICA



Los autores concluyeron que son siete las características que mejor definen a una psicoterapia psicoanalítica:

  • El foco se centra en el afecto y en la expresión de emociones. El terapeuta ayuda al paciente a describir en palabras sus estados emocionales, sus sentimientos contradictorios, los amenazantes, así como aquellos que inicialmente el paciente no puede reconocer. Estos sentimientos ‘ocultos’ representan las dinámicas inconscientes del paciente, y están en claro contraste con las percepciones cognitivas conscientes con que se trabaja en la psicoterapia cognitivo conductual.
  • Exploración de los intentos de evitar pensamientos y sentimientos desagradables.
  • Identificación de temáticas y patrones de comportamiento recurrentes, que podrán o no ser conscientes, y cuya dinámica subyacente -en ambos casos- marca una tendencia hacia la repetición.
  • Foco centrado en el desarrollo de las experiencias tempranas y en cómo el pasado condiciona el comportamiento en el presente, promoviendo la vigencia de los patrones de comportamiento antes citados.
  • Relaciones interpersonales. Dado que los aspectos adaptativos y no adaptativos de la personalidad se forjaron en el contexto de las relaciones sociales, el autor sostiene que son precisamente los patrones relacionales alterados los que impiden que un sujeto alcance sus necesidades emocionales.
  • Foco en la relación terapéutica. Una de las relaciones interpersonales que adquiere especial relevancia es la establecida entre paciente y analista. La recurrencia de temas interpersonales en la relación terapéutica provee una oportunidad única para explorar y trabajar estas temáticas in vivo.
  • Exploración de las fantasías. Frente a otras terapias en las que el terapeuta estructura la sesión y los temas a tratar, la psicoterapia de orientación dinámica anima al paciente a expresar libremente cualquier contenido temático que se le ocurra. Es en la verbalización de estas temáticas donde se ponen de manifiesto aspectos de su vida mental que constituyen una nutrida fuente de información sobre cómo el individuo se ve a sí mismo y a los demás, sobre cómo interpreta, incorpora o evita aspectos de su experiencia.

Estas siete características de la psicoterapia psicodinámica llevan implícito no sólo la reducción sintomática, sino también aspectos más generales de mayor alcance, COMO :

  • La promoción del uso de recursos psicológicos,
  • Establecer relaciones más satisfactorias,
  • Hacer un uso más eficaz de los talentos y habilidades del individuo,
  • Mantener una autoestima más realista,
  • Tolerar un rango más amplio de afectos,
  • Tener relaciones sexuales más satisfactorias y encarar los desafíos de la vida de una manera más flexible y libre.

Para alcanzar estos objetivos la psicoterapia psicodinámica ofrece herramientas como la autorreflexión y la autoexploración, en un entorno apropiado y seguro.

Según Crits-Cristhoph, Connoly y Azarian (1996) tratamientos psicoanalíticos expresivos y de apoyo a corto plazo, han mostrado ser prometedores para el tratamiento de la fobia social.


TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO : ACT



El objetivo de la terapia de aceptación y compromiso es eliminar la rigidez psicológica para lo que propone la práctica de los procesos básicos que potencian la flexibilidad.

Los procesos básicos que conducen a la flexibilidad psicológica son:
  1. Aceptación: abrirse a sentir las emociones desagradables para poder centrarse en la consecución de los objetivos y valores presentes en la situación. No es resignarse ni aguantarse; sino centrarse en lo que se puede controlar y dejar de intentar controlar lo que no se puede.
  2. Desmantelamiento del pensamiento (defusion) (Luoma y Hayes, 2003). Se trata de tomar distancia y no seguirlos sin tomarse el tiempo necesario para reflexionar y actuar de forma acorde con los objetivos que se persiguen en ese momento.
  3. Vivir el presente. Llevando la atención a lo que está ocurriendo y sintiendo en ese momento, lo que nos permite actuar de forma más eficiente.
  4. Elegir nuestros valores. Eligiendo las consecuencias deseadas a largo plazo en cuya consecución vamos a invertir la mayor parte de nuestros esfuerzos.
  5. Compromiso con nuestros valores.
  6. Vivir el YO como contexto. Somos el contexto en el que se dan nuestros procesos privados . 
El objetivo principal de ACT no es la reducción de los síntomas , sino más bien , ayudar a las personas a encontrar una manera de moverse con lo que duele y hacer lo que funciona , para crear y vivir una vida consecuente con lo que realmente importa .

La investigación sobre ACT ha dado resultados exitosos y prometedores para una amplia gama de problemas hasta ahora, pero todavía queda un largo camino por recorrer.

         (Para saber más de terapia de aceptación y compromiso  enlace al final de la entrada )


TERAPIA DE APOYO


Aproximación psicoterapéutica que enfatiza el rol apoyador del terapeuta. Las técnicas de apoyo comunican aceptación, consideración, afecto, y comprensión al paciente. 

El objetivo es promover sentimientos de seguridad y confort en la relación terapéutica. Se ha definido en contraste a la más tradicional psicoterapia psicodinámica de expresión, en donde el terapeuta es menos activo y más confrontacional. De todos modos las terapias llamadas de “apoyo”, pueden usar un marco teórico psicodinámico.

Otro modelo usado comúnmente como psicoterapia de apoyo es la terapia centrada en el cliente de Roger, que acentúa la importancia de la escucha del terapeuta y el acercamiento a los sentimientos del cliente (Lipsitz y Marshall, 2001). 

Cottraux et al. (2000) estudió la eficacia de la terapia de apoyo en comparación a la TCC en el tratamiento de la fobia social, observando que esta última era más efectiva que la terapia de apoyo.

Menninger (1992) propone que la terapia de apoyo puede ser útil como adjunto al tratamiento de la fobia social en la fase de seguimiento, ya que puede ayudar a los pacientes en su adaptación a los nuevos desafíos que llegan a partir de la recuperación de la fobia social (Lipsitz y Marshall, 2001).



TERAPIA INTERPERSONAL



Desarrollada por Klerman et al. (1984) para el tratamiento de la depresión, es un tipo de intervención limitada en el tiempo (12-14 sesiones semanales), en donde las sesiones se centran en áreas problemáticas específicas en el aquí y ahora de la vida del paciente.

Opera bajo el supuesto de que los desórdenes psiquiátricos ocurren y son mantenidos dentro de un contexto interpersonal, entonces el foco está en mejorar la actual vida interpersonal del paciente como un medio para la recuperación sintomatológica.

Su eficacia ha sido demostrada en el tratamiento de la depresión (Elkin et al., 1989). Markowitz (1998) modificó la terapia interpersonal para la distimia, con positivos resultados preliminares.
También ha sido probado exitosamente en el tratamiento de bulimia, lo que indica que esta forma de intervención también puede ser útil en desordenes no afectivos (citado en Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999).

Lipzit, Markowitz, Cherry y Fyer (1999) modificaron la terapia interpersonal y la probaron en 14 semanas a 9 pacientes con diagnóstico de fobia social según DSM-IV. 7 de los 9 pacientes se vieron beneficiados, lo que sugiere que puede ser eficaz en el tratamiento de la fobia social


(Para saber más de terapia interpersonal enlace al final de la entrada )




CONCLUSIONES

Las TCC son las más estudiadas y hay contundentes pruebas de su eficacia, aunque sin clara distinción entre cual de las intervenciones es más efectiva.
Parece ser que la reestructuración cognitiva más exposición resulta una combinación eficaz. También hay pruebas de que el formato individual de intervención cognitivo conductual, sería más indicado para este trastorno.

Lo estudios sugieren que el tratamiento farmacológico (ISRS e IMAO) y TCC son equiparables en cuanto a resultados, o muestran una sutil ventaja para la farmacoterapia, pero la TCC ofrece la ventaja de un fuerte mantenimiento de los logros obtenidos y una prometedora relación costo-beneficio cuando los costos a largo plazo son considerados.

Otras psicoterapias y fármacos han mostrado ser potencialmente beneficiosos pero requieren más investigación.



ENLACES DE INTERÉS




FUENTES